Intake formulier

Body Stress Release

1 Step 1
Body Stress Release intakeformulier

Gezondheid is complex. Dit intake formulier is bedoeld om een beeld te krijgen van waar je op dit moment staat in je gezondheid. Tijdens het eerste consult gaan we wat meer in op je klachten en gezondheidswensen. Naast dat deze lijst behulpzaam is om je goed te kunnen begeleiden, is het ook voor jezelf interessant om eens bij deze vragen stil te staan.


Onze website maakt gebruik van een versleutelde verbinding (zie slotje in adresbalk). Gegevens die je invult worden niet ergens opgeslagen, maar alleen per mail naar ons verstuurd. Jouw gegevens worden nooit zonder jouw schriftelijke toestemming aan derden verstrekt. Na de training worden al je gegevens verwijderd, behalve je naam, telefoonnummer, emailadres, startdatum en een korte klachtcodering. Je mag beroep doen op het 'vergeetrecht' en dan verwijderen we ook die gegevens. In onze privacy beleid is (uiteraard) ook het beroepsgeheim opgenomen.

 

Denk eraan om na het invullen op de verzendknop te klikken!

We weten graag hoe je ons hebt gevondenmeerdere antwoorden mogelijk
Wat beschrijft je werksituatie het beste?
Rug aandoeningenIs er ooit een aandoening aangetoond:
Ben je op dit moment onder behandeling van
Als je medicijnen gebruikt, is het je wens die op termijn (in overleg met de arts) te verminderen?
Wat is je energielevel op dit moment?
Heb je een wens op het gebied van je gewicht?
Gebit (ontstekingen in de mond kunnen het systeem belasten)Vink aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk
Ben je Zwanger?
Onderstaande vragen gaan over stress. Fysiek, mentaal of emotioneel.

Hoeveel last heb je van:

Lage rugklachten
Nekklachten
Schouderklachten
Tintelingen in handen
Koude handen
Zware armen
Tintelingen in voeten
Koude voeten
Zware benen
Problemen aan de heup(en)
Problemen aan de knie(en)
Problemen aan de voet(en)
Hoofdpijn
Migraine
Maagklachten
Darmklachten
Blaasproblemen
Ongewild urineverlies
Bedplassen (kind)
Overgangsklachten
Menstruatieklachten
Problemen t.a.v. potentie / rondom sexualiteit
Droge huid, eczeem of jeuk
Holteontstekingen, neusverkoudheid, keelklachten
Gevoelig voor geluid
Oorsuizen, tinnitus
Licht in het hoofd / duizeligheid
Tintelingen in het gezicht
Hoge ademhaling
Benauwd, zuchten, hijgen of buiten adem zijn
Vermoeidheid en/of lusteloos door de dag heen
Piekeren
Kort lontje, snel geïrriteerd
Angstig (zonder directe reden)
Onwerkelijk gevoel
Moeite om helder te denken
Concentratie problemen
Stress in verband met mantelzorg
Stress in verband met relatie(s)
Stress vanuit het verleden (kindertijd)
Werkgerelateerde stress
Stress door pijn
Hypochondrie (angst voor -nieuwe- klachten)
Last van chronische aandoeningen

Hoe pak je dingen aan?

Ik doe de dingen gehaast
Ik zet door tot alles gedaan is
Ik wil graag iets perfect afronden
Ik zorg goed voor mezelf
Gezondheid, voeding en slapen
Zo ben ik met mijn gezondheid bezig:meerdere antwoorden mogelijk
Mijn voedingspatroon is voornamelijk:
Ik gebruik regelmatig:meerdere antwoorden mogelijk
Ik heb de volgende gewoontes:
Water drinkenHoeveel glazen water (of kruidenthee) drink je gemiddeld per dag?
Slapen
Behandelovereenkomst
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
error: Inhoud is beschermd.
 
×