Intake formulier

Body Stress Release

[]
1 Step 1
Body Stress Release intakeformulier

Gezondheid is complex. Dit intake formulier is bedoeld om een beeld te krijgen van waar je op dit moment staat in je gezondheid. Tijdens het eerste consult gaan we wat meer in op je klachten en gezondheidswensen. Naast dat deze lijst behulpzaam is om je goed te kunnen begeleiden, is het ook voor jezelf interessant om eens bij deze vragen stil te staan.


Onze website maakt gebruik van een versleutelde verbinding (zie slotje in adresbalk). Gegevens die je invult worden niet ergens opgeslagen, maar alleen per mail naar ons verstuurd. Jouw gegevens worden nooit zonder jouw schriftelijke toestemming aan derden verstrekt. Na de training worden al je gegevens verwijderd, behalve je naam, telefoonnummer, emailadres, startdatum en een korte klachtcodering. Je mag beroep doen op het 'vergeetrecht' en dan verwijderen we ook die gegevens. In onze privacy beleid is (uiteraard) ook het beroepsgeheim opgenomen.

 

Denk eraan om na het invullen op de verzendknop te klikken!

We weten graag hoe je ons hebt gevondenmeerdere antwoorden mogelijk
Wat beschrijft je werksituatie het beste?
Ben je op dit moment onder behandeling van
Als je medicijnen gebruikt, is het je wens die op termijn (in overleg met de arts) te verminderen?
Heb je een wens op het gebied van je gewicht?
Gebit (ontstekingen in de mond kunnen het systeem belasten)Vink aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk
Ben je Zwanger?
Onderstaande vragen gaan over stress. Fysiek, mentaal of emotioneel.

Hoeveel last heb je van:

Hoe pak je dingen aan?

Gezondheid, voeding en slapen
Zo ben ik met mijn gezondheid bezig:meerdere antwoorden mogelijk
Mijn voedingspatroon is voornamelijk:
Ik gebruik regelmatig:meerdere antwoorden mogelijk
Ik heb de volgende gewoontes:
Ik slaap
Behandelovereenkomst
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
error: Content is protected !!